정신역동과 인지행동치료

정신역동과 인지행동치료

 

메타 인지행동치료 및 스키마 치료 연구소
최 영 희

 

 

서 론

 

정신역동에 관한 다양한 정의들이 있지만, Freud를 언급하지 않고 정신역동을 정의할 수는 없을 것이다.

 Freud는 물리학적 역동의 법칙들이 인간의 신체 뿐 아니라 인격에도 적용될 수 있다는 사실을 발견했다. Freud는 심리적 에너지가 일정하기 때문에 감정의 변화들은 다른 형태로 전치되는 것뿐이며, 배출(정화)을 통해서 안정하려는 경향이 있다고 제안했다.1)

일반적으로, 정신역동학은 성격 안에서 “정신 에너지”의 변환과 교환을 연구한다. 이것은 Freud의 위대한 업적이며, 근대 과학의 위대한 업적의 하나이다.2) 역동 심리학으로도 알려진 정신역동학은 일반적으로 마음이나 성격, 정신의 여러 부분의 상호 관계에 관한 연구인데, 이들은 특히 무의식적 수준에서 정서적, 정신적, 동기적 힘들과 연관된다는 것이다.1,2)

저자는 인지행동치료의 이론적 근간을 이루는 Beck3)의 인지모델을 중심으로 인간 고통의 핵심인 감정, 생리적 반응, 행동에 자동적 사고가 미치는 영향과 자동적 사고를 생성해 내는 스키마의 믿음들이 무의식 속에 어떻게 형성되고 어떤 방식으로 작동하면서 대처 방식4)을 통하여 표현되는지 가능한 정신역동 이론의 핵심인 전이, 저항, 역전이, 방어 등의 개념과 비교 설명하는데 있어 Leahy5)를 참조하였음을 밝힌다.

또한 인지행동치료로부터 진화하여 경계선 인격 장애의 치료에 탁월한 효과를 보이는 스키마 치료4)와 같은 통합 정신치료를 정신역동치료와 비교하여 설명하고자 한다.

 

 

본 론

 

스키마

 

스키마는 주의뿐 아니라 기억의 재구성 측면에도 영향을 미칠 것이다.6,7)

정신분석가는 마치 기억이 뇌세포에 영구적이며 사실적으로 기록되어 있는 것 같아서 억제된 기억을 덮고 있는 억압 층을 제거하는 것이 기억 처리 과정인 것으로 생각하는 경향이 있다.

반대로, 재구성 모델은 기억 처리 과정은 하나의 능동적, 상호작용적 과정으로 현재의 스키마(또는 개념)가 잘못 회상된 기억을 결정할 수 있는 것으로 제안한다.

예를 들어, 스키마 기억에 관한 연구에서는 사람들은 현재의 스키마에 부합하는 잘못 회상된 기억을 찾아낸다고 한다.7) 기억 재구성의 핵심은 현재의 스키마(또는 기분)가 스키마와 일치하는 정보의 선택적 회상과 탐구를 결정할 것이라는 것이다. 그래서 자서전적 기억은 그 사람의 현재의 기분이나 경험에 의해 결정될 수 있으며, 현재의 시각으로 본 과거에 관한 ‘이야기’일 수도 있다.8-10)

 

스키마 처리 과정과 정신병리

 

George Kelly11)는 사람은 각자의 고유한 시각을 반영하는 개인적 심상 또는 개념으로 세상을 구성한다고 하였다. 오늘날 스키마라고 부르는 이 개념은 ‘양극성’ 즉, 대조되는 개념에 의해 특징지어진다. 그러나 이 개념의 극성은 개인적으로 결정된다. 예를 들어, 어떤 남자 환자는 ‘강함’의 반대가 ‘여성스러움’이라고 믿을 수 있다. 개인적 구성은 적용 범위, 새로운 정보에 대한 ‘허용성 또는 개방성’, 분화, 상위와 하위의 정도, 다른 개인적 구성과의 관련성 등에서 다르다. Kelly의 치료 모델에서는 개인적 구성의 부분을 탐구하고, 이 개념을 반론과 행동과제를 통해 직접적으로 변화시키는데 있어 치료자와 환자의 상호협력을 강조하였다.

Beck12,13)은 그의 스키마 모델을 발전시키는데 있어 스키마 작용에 대한 전통적인 연구 이론과 Kelly 등의 업적을 차용하였다. 초기 작업을 통하여, Beck은 우울증이 스키마에 부합하는 정보에 대한 선택적 주의와 기억에 의해 흔히 유발되거나 유지된다고 하였다.

정신병리에 관한 Beck의 모델13,14)에서는 우울, 불안, 분노, 인격 장애 등의 각 진단 범주는 정보처리의 내재된 구조적 차이를 반영한다고 한다.

 

우울과 불안에 관한 초기 개념화에서 Beck13,15)은 정서장애와 불안장애는 상실과 위협에 관한 사고의 편견을 특징으로 한다고 하였다. Beck의 모델에 따르면, 우울증에 취약한 사람은 상실, 박탈, 실패에 대한 생각과 일치하는 정보만 지향하는 초기 부적응적 스키마를 가지게 된다고 가정한다.

이 스키마는 상대적으로 지속적인 조직하는 구조로 보이며, 이들은 스트레스성 사건에 의해 활성화될 때까지 휴면 상태로 있을 수 있다.16-18)

그래서 ‘무능력’ 스키마가 잠재되어 있는 사람은 일이 잘 진행되어갈 때에는 자신을 상대적으로 유능하게 생각할 수 있지만, 스트레스성 사건이 무능력 스키마를 활성화시키면 완전히 실패했다는 믿음에 집착하는 주요 우울증 삽화를 촉발시킬 것이다.

Beck과 동료들14,17)은 사람들이 다양한 스키마, 즉 감정의, 의사 결정의, 신체의, 관계의 스키마를 가지고 있으며, 각각은 특정한 상황에서 그 사람에게 영향을 미치는 규칙을 포함한다고 한다.

기능의 장애는 이 스키마의 처리 과정 중 하나에서 나타날 수 있다. Beck17,19)은 상위의 또는 조직하는 구조가 이 스키마를 감독한다고 하였다. 이 상위의 구조를 ‘모드’라고 하며 여기에는 분노, 우울, 불안 모드 등이 있다.

 

Guidano와 Liotti20,21)는 스키마 모델을 발달적 통합 모델로 확장하였다. 이 모델은 ‘핵심 믿음’과 스키마의 초기 발달적 기원을 강조하며, Bowlby22)에 의해 밝혀진 애착 과정에 초점을 둔다.

버림받음과 통제 같은 취약성의 핵심 쟁점은 양육과 초기 의사소통의 영향에 대한 강조와 함께 초기 부적응적 스키마의 내용을 특징짓는다. Guidano와 Liotti는 이 스키마 취약성은 인지적, 행동적, 감정적 패턴의 ‘보호 벨트’에 의해 ‘방어’된다고 하였다. 그래서 방어 수단 또는 보호 벨트를 ‘제거’하려는 시도는 환자가 스키마의 직접적인 취약성을 방어하려는 시도를 하는 한에 있어서는 변화에 대한 저항의 결과를 낳을 수 있다.

예를 들면, 매달리고 재확인하는 의존적 행동을 변화시키려는 시도는 다른 의존적 행동을 증가키는 결과를 낳을 것이다. 환자는 이런 행동으로 버림받음과 절망의 스키마를 직면하는 것을 회피하려 한다.

Guidano와 Liotti는 치료자와 환자가 초기 부적응적 스키마가 형성된 방식과 방어적 수단의 보호 벨트가 스키마를 유지하는 방식을 탐구하는 발달적 재구성 치료의 중요성을 강조한다.

Beck 등14)은 다양한 스키마 문제와 적응으로 특징되는 다양한 인격 장애에 중점을 두도록 인지 모델을 확장하였다. 이 모델에 따르면, 각 인격 장애는 지배적인 스키마의 특정 내용에 의해 특징지어질 수 있다.

예를 들자면, 강박적 인격의 지배적인 스키마는 통제와 이성이다.

이 ‘과잉 발달’ 영역은 감정 표현과 융통성의 ‘과소 발달’ 영역과 대조된다. Beck 등은 사람은 그의 스키마를 위협할 수 있는 상황을 회피하려 하거나 발달되지 않은 극성에 대한 공포를 상쇄하려 할 수 있다.

 예를 들어, 통제력 상실을 두려워하는 강박적인 사람은 자잘한 것들을 모으거나 조직화하면서 그의 환경을 극히 통제하려는 연습을 시도할 수 있다. 보상으로서 이런 극적인 시도가 두려워하는 극성을 적절히 통제하는데 실패했을 때 우울이나 불안을 유발한다.

 

인격 장애는 지속적이므로, Beck 등은 사람들이 아마도 자신의 스키마에 완전히 노출되는 위협을 피하기 위해 일관되게 이 회피와 보상적 ‘적응’을 이용한다고 하였다. 그래서 강박적 성격은 통제할 수 없는 상황을 회피하거나 자신의 환경을 통제하려는 마술적 시도를 사용하여 ‘실제로 완전히 통제할 수 없는’ 또는 ‘실제로 완전히 비정상적이고 미치는’ 경험과 직면하는 것을 피한다.

회피와 보상에 대한 이런 생각은 불안을 극복하는 ‘방어’가 내제된 불안을 해결하는 ‘경제적’ 해결책이라는 Freud23-25)의 견해와 완전히 다르지 않다. 즉, 불안의 폭발을 방지하는 방법으로 개발하였지만, 병리학적 관점에서도 독자적인 가치를 가지고 있다. 인지 모델이 정신역동 방어 모델과 이런 유사성을 가지기는 하지만 치료의 과정은 다르다.

Beck-Freeman의 스키마 모델은 처음으로 환자와 함께하는 인지 평가를 도입함으로써 우울과 불안의 위험을 수정하고자 한다.26) 환자의 자동적 사고는 이면의 가정과 조건화된 믿음으로 연결된다.

 예를 들어, ‘나는 통제력을 잃고 있다.’ 는 환자의 자동적 사고는 조건화된 믿음으로 연결되어, ‘내가 완벽한 통제를 하지 못하면, 아예 통제력을 잃게 될 거야.’로 옮겨간다. 이것이 다시 이면의 가정으로 연결되어 ‘나는 항상 완전히 통제해야 한다.’로 옮겨간다. 이면의 핵심 스키마는 ‘통제 불능’이다.

Young27)은 인격 장애와 별개의 개인적 스키마를 강조하는 스키마 모델을 제시하였다. Young은 스키마의 내용에는 다양한 차원이 있다고 주장하였다. 그는 이 차원을 평가하기 위한 ‘스키마 질문지’를 만들었다.

더 나아가, 그는 대상관계 이론, 게슈탈트 이론 등과 같은 이론을 인지 모델과 통합하려고 시도하였다.

이 모델에 따르면 세 가지의 적응, 즉 회피, 보상, 그리고 스키마 유지(굴복)가 ‘초기 부적응적 스키마’에 관련되어 있다. 스키마 유지라는 마지막 적응은 사람이 자신의 스키마를 강화시키는 경험을 추구한다는 사실을 뜻한다. 예를 들어, 자기애적인 사람은 자신이 특별하고 탁월하다는 믿음을 강화시키는 관계를 추구하게 된다.

 Young의 모델은 Beck-Freeman 모델과 3가지 방향에서 다르다.

1) 그의 스키마는 인격 장애와 완전히 관련되지 않는다.

2) 그는 스키마 유지의 개념을 도입한다.28)

3) 그는 다른 이론적 모델과 게슈탈트치료와 같은 치료기법을 치료 모델에 통합하였다.

 

초기 스키마의 주제

매우 이른 유년기에 형성된 스키마 혹은 범주는 생존능력, 양육자의 신뢰성, 버림받음, 자신에 대한 직접적인 신체의 위험 등과 같은 생물학적 보전에 관련된 문제에 집중되어 있을 것이다.

유아의 무력감은 사랑의 대상에 대한 안전한 애착에 의해서만 극복될 수 있기 때문에 이러한 범주들은 유아기 애착이라는 문제의 기저에 있다는 것이 Bowlby22,29)의 주장이다.

이러한 초기의 혼란은 미래의 정보처리에 영향을 주어서, 유아기와 이후의 유년기 혹은 성인기에도 버림받음의 위협과 생물학적 생존 위협에 취약할 수 있다. 유아는 응석이나 반항(울기와 같은) 혹은 어머니가 돌아왔을 때 때때로 사랑의 대상을 신체적으로 공격함으로써 애착을 유지하려 한다.

사랑의 대상에 대한 공격은 부모가 미래에 자신을 버리거나 혹은 떠나지 않게 하려는 처벌 역할을 하는 것으로 생각된다. 아기와 부모간의 이런 애착 행동 ‘시스템’은 애착이 깨질 때 활성화될 것이다.

유아는 향후 대인관계의 원형 혹은 모델로 작용할 대상 개념(혹은 스키마)을 형성한다. 따라서 불안정한 애착을 가진 유아는 향후 인생에서 형성하게 될 다른 애착을 불안정하게 보게 되고 결과적으로 더 큰 취약성을 낳게 된다.22)

 

구조적 원시성과 자기중심성

Beck 등13)은 환자가 우울해질 때, 정보처리를 하는 초기 부적응적 스키마가 활성화된다고 하였다. 예를 들어, 우울증은 자아가 불완전하고, 무력하거나 신체적으로 취약하다는 초기 믿음을 활성화한다.

이 초기 부적응적 스키마는 그것이 초기 유년기에 형성되었고, 우울증 삽화 동안에 전조작적 수준의 지능에서 기능하기 때문에 구조적으로 원시적이다.30,31) Piaget32,33)의 전조작적 사고에 대한 설명과 같이, 초기 부적응적 스키마는 흑백논리(전부 아니면 전무의 사고)이다.

그는 도덕적 실재론(자신의 의도는 중요치 않다)과 절박한 정의(나쁜 일은 나쁜 사람에게 일어난다. 따라서 당신이 우울하다면,당신은 분명 나쁜 사람이다), 자아중심적인과율(나는 모든 일의 원인이다. 특히 부정적인 일에)에 기초하고 있다.34)

Piaget는 이러한 사고의 구조적 과정을 자기중심성이라고 표현했다. 자기중심성에서 사람은 보통 임박하고도 두드러진 하나의 차원에 집중하며 다른 시각이나 차원과 조화를 이룰 수 없다. 나아가 가능한 은밀한 혹은 내부적 요인(다른 사람의 주관적인 상태와 같은)을 고려하기 보다는 즉시 관찰할 수 있는 것에 과도하게 집중한다. 사회적 인지에 있어서,자기중심성은 멀리 있거나 나중에 밝혀질 원인보다는 가깝고 임박한 원인에 중점을 두는 것으로 나타난다.35)

다음의 인지 왜곡은 자기중심성으로 설명이 가능하다. 독심술은 자신의 시각을 다른 사람의 것과 구별하지 않는다는 점에서 중심화와 자기중심성을 포함한다. 부정적 여과, 지나친 일반화, 명명하기 그리고 흑백논리는 자기중심성의 다른 예이다. 이 경우에 자신이나 다른 사람의 행동 변화를 고려하지 않는다.

전조작기의 어린이와 유사하게 한 가지 차원(혹은 행동)에 집중하고, 그 정보에서 전체적인 결론을 만든다. 중심화는 강요, 예측력 부족, 상황적 제약, 도발, 긍정적 행동의 과거 행적 등의 요소를 고려하는 능력의 결함과도 관련이 있다. 따라서 침울한 도덕주의 사고는 절대적이고 완고하며 상황적 요소를 고려치 않는다.5)

 Piaget36)는 어린이는 절대적 규칙과 절대적 결과를 중시하며, 규칙은 수정될 수도 있고 사람은 자신의 의도에 따라 달라진다는 것을 생각하지 않기 때문에 이를 도덕적 절대주의라고 명명했다(또한 이것을 도덕적 상대주의와 대조했다).

 ‘부정적인 일은 나쁜 사람에게 의해서 이루어진다’는 것은 도덕적 절대주의자의 도덕적 가정이다. 자기중심성은 개인화(자기 탓으로 돌리기)에 반영된다.
다른 변수(예를 들면, 다른 사람)를 고려하지 않고 스스로를 사건의 단일 원인으로 생각한다. 이런 종류의 사고를 구조적 고착으로 본다. 즉, 초기 스키마는 융통성 없고, 절대적이며,도덕적 실재론으로 특징지어지는 초기 발달 단계에서 형성되고 고착된다. 왜냐하면, 초기의 부정적 스키마는 자기중심성에 의해 구조적으로 제한되기 때문에 때때로 저항성 우울증 환자는 관찰 자아의 견지에서 자신의 사고를 되돌아 볼 수가 없다.

어린 아이와 만성적인 우울증 환자는 모두 자신의 인지를 스스로 분석하는 능력이 결여되어 있다.31,35,37)

 

부정성의 만성화

Piaget32,33)는 인지 시스템 또는 구조는 스스로를 유지하려한다는 점에서 ‘보수적’이라고 주장한다. Piaget는 이 과정을 동화로 규정하고, 인지 체계는 외부 자극을 이 구조에 맞추고 조정 혹은 자기 수정에 저항한다고 주장했다. 이것의 최초 예는 유아기의 순환 반응에서 발견되며, 이때 유아는 다양한 대상을 스키마로 동화하려 한다. 예를 들어, 유아는 엄지손가락, 담요, 젖병 등을 빨기 스키마로 동화시키려 한다.

Piaget의 ‘생물학적’ 모델에 따르면, 초기 인지 체계는 이 순환 반응을 통해서 힘을 얻는다. 다른 자극을 일반화하려는 시도에 의해서, 유아는 자신의 경험 영역을 넓혀 나간다.

스키마의 인지 모델은 Piaget의 구조적 모델과 유사하다. 특히 스키마는 다양한 스키마 갈등 자극을 동화하려고 한다.뿐만 아니라, 스키마는 최초 적용을 넘어서 일반화된다. 스키마는 일반적으로 단일한 소규모 자극 군에 한정되지 않는다. 끝으로, 스키마는 변화에 저항하고 자기 충족되는 경향이 있다.5)

 

경로화된 발달

후기 발달에 대한 초기 경험의 영향에 관심이 있는 비교행동학자들은 유전적 지표를 언급한다.38,39) 이러한 초기 스키마는 지능의 전조작기에 형성되기 때문에, 환자는 이런 스키마에 의해 인도된 접근 경험을 수년간 가졌을 것이다. 예를 들어, 유년기의 거절-민감성 스키마의 형성은 거절의 어떤 징후에 수년간 몰두한 결과일 수 있다. 결과적으로, 발달 중인 사람이 거절과 일치하는 정보를 선택적으로 처리하고, 거절스키마와 일치하지 않는 정보는 회상할 수 없거나 발견되지않게 된다. 그러므로 스키마는 그 부정성을 뒷받침하는 더욱 강력한 관련 네트워크를 발달시키게 될 것이다.

부정적 스키마의 활성화 역치는 재발 삽화가 많을수록 낮아지는 것으로 나타난다. 우리는 만성적 혹은 재발성 우울증이 시간이 지남에 따라 더욱 부정적이 된다는 것을 안다. 연속되는 우울증 삽화는 초기 삽화보다 대체로 더 심각하고 치료에 저항적이다.이와 유사하게, 불안이나 공포 혹은 외상 등도 초기 삽화 이후에 더욱 쉽게 활성화될 수 있다.5)

인간의 본성을 사로잡는 특정한 문제나 유한한 스키마 세트가 있다고 주장하는 시도는 Henry Murray40)가 경험했던 좌절과 함께 끝이 나게 될 가능성이 있다. 매일 새로운 욕구가 발견된다. Leahy5)는 연관된다고 믿어지는 타당한 스키마 주제를 많이 발견하였다. 인지 모델은 사람마다 정보를 처리하는 방식이 다르다고 한다.

예를 들어, 인격 장애는 스키마 작용의 변형으로 생각될 수 있다.

의존적인 사람은 버림받음에 주의를 집중하고, 회피적 사람은 부정적 평가에, 편집적인 사람은 배신에, 강박신경증은 통제에, 자기애적인 사람은 특별한 지위에 집중을 한다.

앞서 언급한 바와 같이, 스키마의 수는 이런 분류보다도 훨씬 더 많이 만들어 질 수 있다.

 

 

방어 및 저항

 

스키마의 보상과 회피

사람이 불완전하다는 자신의 느낌에 대해서 과도하게 보상하려 한다는 것은 새로운 것이 아니다. Adler41)의 사회 권력 이론은 열세이고 약하다고 느끼는 사람은 이러한 느낌을 과다성취 혹은 타인을 통제함으로써 보상하려 시도한다는 관점에 기초하고 있다.

 Bowlby29)의 관점은 상실의 위협 혹은 실제 상실을 경험한 적이 있는 사람 중 일부는 이것을 과도한 응석, 재확인 경향, 심지어 강박적인 보호에 의해 보상하려 한다.

자신이 기본적으로 매력 없다고 믿는 우울증 환자는 지나치게 즐겁고, 예의 바르고, 의존적이고, 자기주장을 하지 않음으로써 보상한다. 일부는 심지어 자기를 내세우려 하지 않을 것이고, 일부는 타인의 비난을 회피하려고 오히려 먼저 ‘기선을 제압’할 것이다.

 

보상은 자신과 타인에 대한 부정적 스키마에 적응하려는 시도이다. 하지만, 사실 보상은 효율적으로 스키마를 변화시키지 않는다. 예를 들어, 대기업에서 중역이었던 한 환자는 그가 원래 무능력하고 심지어 어리석다고 믿었다. 치료자가 그에게 지난 수년간의 성공한 증거를 관찰해보도록 권유하자, 그런 성취는 별로 대단하지 않다고 주장하면서 증거를 평가절하 했다. 특히, 다른 사람은 더 많은 것을 성취했다는 사실을 강조하였다.

치료자는 ‘발달 인지치료’를 시도하였다. 즉, 초기 유년기로 돌아가서 그가 능력이 없다는 것을 어떻게 배웠는지를 검증했다.27,30,31) 그의 어머니는 잘 나가는 형과 그를 툭하면 불공평하게 비교했던 것으로 드러났다. 치료자는 그를 역할 연기에 참가시켰다. 그는 미래의 성공을 그대로 가진 채 타임머신을 타고 유년기로 돌아간다고 상상했다. 그리고 이제 어머니의 비판에 자신이 행한 실제 성취 사실을 가지고 대항하게 했다.

이상하게도 그는 어머니가 틀렸다는 생각을 한 번도 한 적이 없었다. 그는 여전히 이 정보를 6살짜리 어린이처럼 처리하고 있었다. 위의 예에서 그 중역은 인생을 자신의 성공이 아니라 자신의 불완전함에 매달려 살아왔다. 그는 또한 보상 전략을 가지고 있었다. ‘내가 만약 완벽할 수 있다면, 불완전함을 피할 수 있어.’ 그는 완벽하지 않았기 때문에 자신의 불완전 스키마를 이행할 수 없었다.

보상 전략은 부정적인 일상에서 활성화된 자신에 대한 핵심 믿음을 수정하는데 효과적인 경우가 드물다.

이러한 보상 전략(‘나는 완벽해야 돼.’ 혹은 ‘나는 이성의 사랑을 항상 받아야 해.’)은 완고하고, 비현실적이고 거의 실현 불가능한 것이다.

예를 들어, 심각한 사업적 실수에 직면한 꽤 성공적인 비즈니스맨은 심각한 사업상 실패에 직면하면 자신이 무능력하고 어리석다는 자신의 초기 스키마를 활성화시킨다. 혹은 실패가 발생하면 자신이 ‘정말로 어리석다는 것을 증명’될까봐 두렵다. 그는 완벽을 달성해본 적이 없기 때문에 자신의 예전 성공 사례는 모두 다 하찮은 것으로 생각한다. 사람의 예전 성취에 관계없이 부정적 스키마는 사건이 스키마를 촉발시켜 우울증 삽화를 유발할 때까지 잠복한다.

완벽주의, 인정받기의 욕구, 불안의 취약성과 같은 부적응적 가정(조건적 규칙 혹은 스키마)은 반드시 이면의 부정적 자기-스키마(무기력이나 무의미의)를 보상하거나 회피해야 한다는 환자의 믿음을 강화시킨다.

강박적인 사람이 두려워하는 자극에 노출되는 것을 막는 강박적 행동과 마찬가지로, 만성적 우울증 환자는 부적응 가정에 의거하여 자신의 이면의 스키마를 변경하지 않는다.

대부분은 아니지만 많은 환자들에 있어 자동적 사고(예,‘나는 실패할 것이다.’)나 가정(예, ‘나는 완벽해야 한다.’)에 대한 공략만으로도 충분히 변화한다. 그러나 저항이 거센 환자에게는 가정과 자동적 사고에 의해 보호 받는 이면의 스키마가 있다. 마치 환자가 “나는 나의 완벽주의를 버릴 수 없다. 그렇게 되면 나의 진정한 무력함이 드러날 것이기 때문이다”라고 말하는 것과 같다.5)

 

방어를 수정함으로써 스키마 수정하기

스키마 치료의 핵심요소는 방어 전략의 영향을 감소시키는 것이다.

예를 들어, 한 여인이 자신은 지쳤고 결혼생활이 불만족스럽다고 불평했다. 그녀는 심각한 주요 우울증을 겪고 있었고, 최근 삽화는 무려 2년간 지속되었다. 그녀의 이전 치료자는 환자에게 부탁을 들어줄 것을 요구하는 등의 착취적인 접근을 했던 것으로 보였다. 치료 과정에서 환자는 자주 해리증세를 보였고, 무엇을 이야기하는지 이해하지 못했고, 치료시간 중에 종종 할 말을 잊어버렸다.

결혼이나 일에 관한 그녀의 욕구를 토론할 때마다, 그녀는 다음과 같이 재확인을 하곤 했다.

 “제가 이것을 바라는 것이 괜찮은 건가요?”

결혼과 일에 있어서 그녀의 핵심 스키마는 그녀가 ‘무가치’하고 ‘매력 없다’는 것이었다. 그녀가 자신을 옹호하려 할 때마다 그녀는 생각했다. ‘나는 정말 이기적이야. 내가 생각하는 건 온통 나 자신 뿐이야.’

환자의 발달력을 보면, 환자의 아버지로부터 아무런 애정을 받지 못했던 어머니는 딸을 자신을 보호하고 양육해 줄 대리인으로 이용하였다. 따라서 환자는 아이였음에도 불구하고 어머니를 양육하고 안심시켜야 했다.

어린 환자가 어떤 욕구를 표현할 때마다, 어머니는 그녀를 ‘이기적’인 아이라고 이름 붙이곤 했다.

그녀의 방어 방식들이 그녀의 향상을 방해했기 때문에, 당분간 방어를 치료의 초점으로 삼기로 했다. 그녀의 방어는 자신이 매력 없고 무가치하다는 그녀의 믿음을 파악하고 공략하는 것을 방해하는 어떤 경험이나 행동들이라고 정의할 수 있었다. 치료자와 환자가 찾은 방어는 다음과 같다.

치료시간 도중에 넋 놓기(해리), 자신의 욕구를 논의할 때 주제 바꾸기, 정서적 둔감화, 다른 사람의 문제 이야기하기, 치료시간 결석하기, 치료시간 밖에서 자기주장을 미루기, 자신의 욕구를 방해할 정도로 일에 몰두하기, 충분히 자지 않기 등등이 있다.5)

 

방어가 작동해온 방식 검증하기

환자는 이제 자신의 방어 전략 일부를 분류하고 인식하였고, 전형적인 자동적 사고, 보상, 회피, 조건화된 규칙, 스키마등을 알고 있다. 치료자는 이제 다음과 같은 생각을 도입할 수 있다.

“당신의 생각의 왜곡이나 편견이 어떻게 자신과 타인에 대한 부정적인 믿음을 유지하게 했습니까?”

예를 들어, 자신이 패배자라고 믿는 한 환자는 그의 믿음이 독심술(‘그는 내가 실패자라고 생각한다.’), 장점 무시하기(‘시험을 잘 보는 건 중요하지 않아. 그건 쉬운 일이야.’), 흑백논리(‘나는 아무것도 잘하지 못해.’) 등에 의해 유지된다는 것을 납득할 수 있다.

당신이 ‘실패자’가 아니라는 것을 입증하기 위해 완벽하게 일을 하려고 하는 것과 같은 보상은, ‘그만하면 됐어’라고 하지 않아서 완벽하지 않아도 괜찮다는 것을 알 수 있는 기회를 놓치게 하기 때문에 부정적 스키마가 유지되는 이유를 설명할 수 있다.
완벽하지 않고도 임무를 수행할 수 있다는 증거를 환자에게 설명하기 위해서, 치료자는 임무 지연하기나 아주 쉬운 임무 선택하기 등과 같은 회피 전략을 논의해야 한다. 즉, 환자는 완벽하지 않은 수준으로 수행을 했어도 더 많은 성공을 거둘 수 있었지만, 임무나 관계를 회피함으로써 자신이 실패자라는 믿음을 강화해왔다.

치료자는 “당신은 실패자가 아닙니다. 당신은 단지 게임을 회피했을 뿐입니다.”라고 해야 한다.
저항의 정신분석 모델은 어린 시절의 좌절에 의한 고착을 강조하는 반면, 최근의 모델은 좌절과 구조적 고착을 동시에 주장한다. 따라서 자기 삶의 영역에서 역할을 잘 하는 성인도 그의 초기 좌절의 내용에 관하여 구조적 원시성과 구조적 고착을 드러낼 수 있다. 욕구(좌절로 이어진)를 가졌다고 비난받는 어린이는 그 비난을 인지 기능의 원초적 수준에서 계속 처리할 것이다. ‘이기적’으로 보인다는 것의 내면화(즉, 내적자기-심상)는 초기 수준의 기능에서 처리될 것이다. 이 원시성은 사고와 감정의 결합, 흑백논리, 믿음이 타당하지 않다는 것을 자기성찰 하지 못하는 것에 반영될 것이다. 실제로 아주 초기 수준의 기능에서 형성되었거나 어린 나이에 충격적 사건을 통해 형성된 원시적 스키마 내용은 완전히 발달된 사고로서가 아니라 심상, 감정, 신체적 고통으로 경험될 수 있다.5)

 

스키마의 발달적 고착

Beck12,13)은 상실, 좌절, 사랑받을 수 없음과 같은 초기 부적응적 스키마가 유년기에 형성된다고 하였다.

 이것이 발생하는 기전은 아직 분명하지 않다. 통제나 완벽과 같은 다른 스키마도 초기 유년기에 형성될 수 있지만,20) Bowlby29)는 우울증의 병인에 대한 그의 논의에서 상실과 버림받음의 스키마에 상당한 강조를 했다. 발달심리학자는 스키마 내용의 전달 수단(예로 온정, 통제, 처벌, 합리성, 버림받음의 위협, 상충되는 기준,권리부여, 거울 비추기의 결여 등을 포함한 부모의 스키마 또는 자녀 양육 방식의 모방)에 대해 추측하기도 한다.20,29,42,43,44)
스키마 저항의 원인 중 하나는 스키마의 구조적 한계 혹은 퇴행성 때문이다. 논리적 반론 또는 소크라테스 대화를 이용하는 치료자는 환자가 자신의 믿음을 수정하지 않을 때 좌절하게 될 것이다.

Leahy5)는 스키마가 종종 인지 발달의 초기단계에서 형성되고 이 스키마는 그 단계의 구조적 원시성을 유지한다는 것을 치료자가 명심해야 한다고 주장하면서 스키마 발달의 발달적 기초를 검토하였다.

 

스키마와 가정을 수정하는데 대한 저항

사람의 부적응적 스키마는 자기-검증의 오랜 역사를 가지고 있다. 환자는 스키마에 일치하는 정보에 선별적으로 집중하고, 스키마에 일치하지 않는 정보를 기억에서 선별적으로 걸러내기 때문에, 스키마를 공략하기 위해 치료자가 제공하는 ‘새로운 증거’를 검토하기가 어렵다. 뿐만 아니라, 스키마는 현실적일뿐더러 자신을 더 많은 손실로부터 보호해준다고 믿는다.

핵심 부적응적 스키마는 대체로 복잡성 혹은 차별성의 관점보다는 이분법적 관점에서 경험된다. 어떤 사건이 그 표면 스키마(예, ‘나는 특별한 사람이다.’)를 위협할 때, 환자는 그의 인지, 행동, 감정, 대인 자원을 동원하여 표면의 긍정적 스키마를 보호하려 한다.

표면 스키마를 보호하기 위해서 이런 방어 전략을 사용하는 환자는, 자신이 특별하거나 통제하고 있다는 믿음에 대한 어떠한 도전도 반대 극성 즉, 자신이 무가치하거나 완전히 통제 불능이라는 것을 의미하기 때문에, 치료에서 통찰을 얻기 힘들다.
환자는 그의 스키마를 위협하는 상황을 회피하거나 자신의 스키마가 노출되지 않도록 과잉보상 해왔기 때문에, 회피 혹은 보상 전략을 버리는 것은 핵심 위협으로 이어진다고 두려워한다.

회피와 보상 전략이 스키마에 대한 직접적인 검증을 방해하기 때문에, 스키마가 환자에 의해서 시험되는 경우가 거의 없다. 핵심 스키마가 ‘나는 매력 없다.’인 환자는 ‘내가 완벽하게 사람들을 즐겁게 한다면, 사람이 나를 좋아할 것이다.’ 와 같은 조건화된 규칙 혹은 가정을 활용한다.

이런 보상은 마술적 행동이 임박한 재난으로부터 자신을 보호할 것이라고 믿는 불안한 사람의 ‘안전 행동’과 유사하다.45) 그러므로 스키마는 절대 직접적으로 검증되지 않는다.

스키마 검증에 대한 또 다른 방해 요소는 환자가 경시 규칙을 가지고 있다는 것이다.

환자는 대개 자신의 스키마와 그에 동반되는 편향된 인지처리에 관한 통찰이 상당히 부족하다.

그는 “예, 나는 매력 없어요.” 같이 직접적으로 스키마에 접근할 수 있을 것이다. 하지만 환자는 그의 전략이 스키마의 검증을 어떻게 막아왔는지는 스스로 깨닫지 못한다.

위협과 안전 예방에만 몰두하는 불안한 환자와 같이, 스키마에 얽매여 있는 환자는 자신을 방어하는 데만 몰두한다. 그는 스키마의 타당성이 아니라 자신의 스키마에 대한 위협을 중시한다.

실제로, 일부 환자는 자신의 믿음이 비현실적인지 따져보는 것은 실제로는 자신을 방어하는 영원한 임무를 무력하게 할 지 모른다고 믿는다.5)

 

사례 개념화 개발

환자의 삶에서 스키마의 중요성은 사례 개념화를 사용함으로써 가장 잘 설명된다.4,14,26,46,47,48) 사례 개념화는 다양한 모델이 있다. 하지만, 각 모델은 인지 평가와 삶의 연혁에 중점을 둔다.

 스키마의 기능을 조명하는 사례 개념화는 전형적인 자동적 사고를 파악하는 철저한 인지 평가, 그러한 사고가 환자의 부적응적 가정에 관련되는 방법(당위 규칙), 조건화된 믿음(‘내가 아주 예의 바르면 사람이 나를 좋아할 거야.’), 자신과 타인에 대한 핵심 스키마(‘나는 무기력하다.’, ‘다른 사람들은 지지적이다.’) 등을 포함한다. 치료자는 또한 환자가 자신을 보호하거나 적응하기 위해서 이용했던 전략을 파악할 수 있다.

이 전략에는 회피와 보상이 포함된다. 뿐만 아니라, 환자의 배우자, 친구, 일 등의 목표 선택은 이면의 스키마를 반영하기도 한다. 실제로, 이 선택의 많은 부분이 스키마를 유지시켜왔다.

사례 개념화는 또한 현재의 스키마를 초래한 중요한 유년기 경험을 찾아야만 한다. 예를 들어, 잘 교육 받았지만 실직중이었던 한 여성은 ‘우리는 너한테 많은 것을 기대한단다.’ 와 ‘너는 완전히 무능력해’와 같은 유년기의 상충되는 메시지를 찾을 수 있었다. 이러한 갈등 메시지의 결과로 이 여성은 독립적인 작업을 피하고 대신에 남에게 의존하며 자신을 돌보고 외로움을 달랬다.

그녀는 나아가 ‘내가 아름다우면, 나를 돌봐줄 사람을 얻을 수 있다.’고 믿는 ‘아름다움 완벽주의’ 를 통해서 그녀 자신의 이중 구속을 보상하려고 했다(경계성인격에 대한 ‘타당성을 인정해 주지 않는 무효 환경’에 대해서는 Linehan49)을 참조).

 

 

전 이

스키마와 전이의 연결

 

환자의 스키마는 치료적 관계를 자주 방해할 수 있다. 환자가 이전의 불만족스러웠던 일련의 치료적 관계들을 늘어 놓는다면 치료자는 이 문제를 예상할 수 있다. 예를 들면, 다른 치료자를 자신을 착취한 것으로 묘사하는 환자는 현재의 치료자 역시 자신을 착취할 것이라고 생각할 것이다.

환자의 초기 상호협력과 치료자에 대한 이상화 시기인 ‘허니문’이 끝난 다음, 이면의 스키마 문제가 드러나게 된다.

함께 특정 스키마를 찾은 후에, 치료자는 이런 주제 중 일부는 치료적 관계에서도 나타날 수 있다는 것을 환자가 알아채야 한다는 것을 다음과 같이 주지시켜야 한다.

“당신의 생각과 감정을 치료 시간에 저와 함께 검증하는 것은 우리의 치료적관계가 더 나아지도록 하는 좋은 기회가 될 것입니다.”

이 ‘뜨거운 인지’와 ‘치료적 동맹의 단절’에 대한 강조50)는 치료자와 환자가 작동 중인 스키마를 관찰할 뿐 아니라 치료적 관계도 복구하게 해줄 것이다.51)

스키마 문제는 환자가 치료자를 한 사람의 인간으로 받아 들이는데도 영향을 미칠 수 있다.

버림받음 스키마는 치료자에게 애착을 하거나, 치료자에 의해 버림받을 수도 있는 대상이라는 환자의 믿음에 반영될 수 있다. 독특함과 우월성 스키마는 치료자가 열등한 사람이라는 믿음에 의해 영향 받을 수 있다(혹은 반대로, 치료자의 우월한 위치에 대한 부러움으로 표현될 수 있다) Beck 등14)은 다양한 인격 장애와 연관되어 ‘과잉 발달된 스키마가 전이에서 어떻게 나타나는 지를 설명하였다.

 

치료적 전이를 다른 관계에 연결하기

환자가 치료적 관계를 독특하고 특이한 경험으로 받아들이지 않는 것이 중요하다. 정신분석 모델은 치료에서 전이를 필수 속성으로 강조한다.44,52) 자신과 타인에 대한 환자의 스키마는 치료 중에 반드시 나타날 것이다. 이런 ‘치료 중’ 경험들은 대개 환자의 과거와 현재의 다른 많은 관계에서의 경험을 대표한다.

환자의 전이 반응을 분석할 때 스키마 분석을 사용하는 것은 필수적이다. 예를 들어, 치료자는 환자에게 부정적인 생각과 그에 대한 합리적 반응에 대해 다음 주 동안에 기록해 보게 한다.

환자가 과제에 따르려고 할 때는 다른 스키마가 활성화될 것이다. 자조 과제는 환자의 스키마를 파악하는 데 유용한 도구가 된다. 치료자는 환자에게 과제를 하는 것에 대한 생각을 묻고 과제를 함께 해보자고 해야 한다. 환자는 전이에서 특정한 역할을 할 수 있고, 이 역할이 내재하는 스키마가 무엇인지 알려줄 것이다.5)

 

역전이

치료라는 것은 어렵고, 보람되고, 어떤 경우에는 겁먹게 하는 것이다. 치료자 중 아무도 역전이로부터 자유로울 수 없고 그래야만 하는 것 또한 아니다. 변화에 대한 치료자 자신의 저항을 아는 것은 환자와 우리 자신에 대해서 더 깨닫게 해준다. 환자의 행동이 치료자 자신의 역전이에 어떻게 영향을 주는지 배우면서 우리는 또한 어떻게 환자가 다른 사람에게 영향을 주는지 배울 수 있다.5)

치료자는 역전이에서 자동적 사고의 인지 왜곡 모두를 사용한다. ‘이 환자는 저항한다.’ (명명하기), ‘그는 결코 좋아지지 않을 것이다.’ (지레짐작하기), ‘그는 전혀 좋아지지 않았다.’(흑백논리), ‘환자가 아직 우울한 것은 모두 나의 잘못이다.’(자기탓으로 돌리기), ‘나는 환자가 흐느껴 울면 참을 수 없다.’(재앙화), ‘환자는 과제를 해야만 한다.’ (당위 진술), ‘내 환자들은 좋아지지 않을 것이다.’ (일반화) 등이 그것이다.5)

사람들이 정신치료자라는 직업에 매료되는 데는 많은 이유가 있다. 많은 임상가들이 믿고 싶고, 또한 다른 사람들도 믿어주기를 바라는 것은 다른 사람을 돕고자 하는 소망이라는 것이다. 실제 이런 이타적 동기는 모두는 아니라도 대부분의 많은 치료자들에게 꽤 높은 순위에 위치한다.

그럼에도 불구하고 ‘치료자’로서의 역할은 사람들로 하여금 다른 동기나 필요성을 추구하게 만든다. 이것은 다른 사람에게 원해지거나 필요해지고자 하는 소망, 힘과 조절, 감정적 관음증, 다른 사람의 인생을 대신 경험하고 싶은 욕구나 강렬한 느낌, 명성,돈, 개인의 손상된 관계를 개선하거나 ‘보상’하기 위한 욕구, ‘좋은’ 사람이 되거나 다른 사람에게 ‘좋은’ 사람으로 인식되어지고 싶은 욕구, 칭찬받고 싶은 욕구를 포함한다.

어떤 경우에는 환자의 문제에 초점을 맞추는 것은 치료자 자신의 개인적인 문제를 구분 짓거나 회피하는 것을 허용하게 하기도 하고 또는 치료자가 다른 사람과 가지고 있는 갈등을 환자에게 전환하는 것을 허용하게 하기도 한다. 이런 목록은 물론 완벽하지 못하다. 게다가 어떤 치료자는 자신의 전문직을 통해 추구하려고 하는 다양한 동기를 가지고 있을 수도 있다.53,54)

어떤 사람은 인지행동치료가 자신으로 하여금 능력이 있고 우월하고 명백하게 효과적인 느낌을 줄 수 있게 하기 때문에 인지행동치료자가 되는 것에 매력을 느끼게 된다. 많은 사람이 인지행동치료에 대한 인기 있는 책들을 읽고, 열 번의 치료시간 안에 자신의 환자를 ‘완치’할 수 있다는 가정을 가지고 치료적 접근을 하고 있다.

일부 치료자들은 이런 ‘도구’들이 모든 문제를 ‘해결’할 수 있게 해줄 수 있다는 개념을 가지고 치료 매뉴얼이나 기법에 관한 책13,14,55)에 의존하기도 한다. 이런 능력에 대한 착각은 치료자가 다른 목적을 무의식적으로 추구하게 만든다. 그런 것은 힘이나 조절력을 갖는 것에 대한 욕구, 또는 자신의 문제로부터 자신을 구분 짓고, 합리화하고, 고립시키려는 욕구 같은 것이다.5)

만약 우리가 전이를 무시한다면 우리는 자신의 역전이를 무시할 수 있다. 아마도 인지치료자들이 기법, 치료 계획, 전문적 기술의 힘 등에 대해서 지나치게 낙관적인 것 같다. 치료의 성공이나 실패는 지능이나 훈련으로 감소될 수 있는 것이 아니다. 많은 논문들과 책을 출판한 치료자들이라도 자기애적 역전이를 가지며, 높은 치료 탈락률을 보이고, 비윤리적이지는 않더라도 불필요한 적대적 갈등을 보이기도 한다.5)

사실, 역전이는 환자를 도울 수 있는 가장 유용한 도구 중의 하나이다. 그것은 환자가 치료 외적으로 가지고 있는 ‘실제 생활에서의 영향’으로 들어갈 수 있는 창을 제공한다. 만약에 환자가 치료자를 깎아 내린다면 그는 아마 다른 사람도 깎아 내릴 것이다. 이것은 환자의 문제를 진단하는데 도움이 되고, 자신의 행동이 다른 사람에게 어떻게 영향을 주는지 환자가 이해하는데 도움이 된다.

무엇이 인간 관계에서 이런 양상을 가져오게 되는지 이해하고, 환자를 깎아 내리지 않는 역할 모델(예, 치료자)을 제공하고, 치료에서 좀 더 효과적인 의사소통 방법이나 관계를 맺는 방법을 개발하도록 도와주는데 유용할 수 있다. 우리가 고려해야 할 두 가지 질문이 있다.
첫 번째, 우리 자신을 돕기 위해 어떻게 역전이를 평가할 수 있나?

두 번째, 우리는 어떻게 역전이를 이용해서 환자를 도울 수 있나?5)

 

역전이 스키마

환자의 스키마가 저항으로 나타날 수 있는 것과 같이 치료자 개인의 스키마는 역전이에 영향을 줄 수 있다. 아마 사람을 표현하는 형용사만큼이나 많은 스키마가 있을 것이다. 많은 치료자들이 한 가지 이상의 스키마를 보여준다. 게다가, 어떤 환자들은 다른 환자들보다 어떤 스키마를 더욱 자극하게 된다.

우리 모두는 어떤 환자들은 다른 환자들보다 치료 작업을 같이 하기 좋다는 것을 안다. 반대로, 우리에게 매우 좌절감을 주는 환자가 동료에게서 더 잘 치료될 수도 있다.

저항에는 몇 가지 영역이 있다. 타당성, 도덕성, 스키마, 자기-일관성, 위험-회피이다.

역전이에서 치료자의 개인적 스키마 문제가 이들 저항의 영역 각각에서 어떻게 잘 작업할지를 결정한다.
환자가 기법이나 치료 계획, ‘인지행동치료’에 대해 단순하게 반응하지 않는다는 것을 명심하는 것이 필수적이다. 환자는 특별한 치료자에게 반응하지만, 어떤 치료자는 인지행동치료의 모델을 취하고 그것을 이용해도 환자를 더욱 좌절시킬 수 있다. 사실, 우리가 인지행동치료를 하고 있을 때 조차도 치료자들이 하고 있는 대부분은 인지행동치료가 아니라는 것을 인식하는 것이 중요하다. 그보다는 다른 사람과 ‘관계’를 맺고 있는 것이다.5)

 

역전이에서 자동적 사고와 가정에 맞서기

첫째, 치료 시 환자에게 강한 감정적 반응이 일어난다면, 치료자는 자신의 생각을 조사해야 한다. 즉 환자와의 관계 속에서 화가 나는가, 불안한가, 슬픈가, 겁먹는가, 실망하는가, 아니면 지루한가? 등 자신의 생각을 검토해야 한다.

둘째, 치료가 벽에 부딪힌 건 아닌가? 환자가 변화하지 않고 있는가? 자문해 보아야 한다.

셋째, 자신은 이 환자에게 약물치료나 부부치료와 같은 다른 치료를 받도록 의뢰하는 것을 주저하고 있지는 않은가? 자신은 치료과정에서 자신의 역할에 너무 집착하게 되는가? 등을 살펴보아야 한다.

우리는 환자를 치료하는 데 있어서 여러 가지를 명심해야 한다.

첫째, 치료의 목적은 치료자를 돕는 것이 아니라 환자를 돕는 것이어야 한다.

둘째, 치료가 모든 사람에게 다 성공적인 것은 아니다.

셋째, 치료는 환자와 치료자 모두의 상호협력을 필요로 한다. 치료자는 혼자만의 힘으로 치료 작업을 완전하게 수행할 수 없다.

치료자로서 자신이 가지고 있는 인지 왜곡과 부적응적인 가정을 살펴봄에 있어서, 자신은 환자의 생각을 자극시키는 데 유용한 모든 기술을 사용할 수 있다.

환자는 자신의 문제를 치료적 관계에 투사할 수 있다. 치료적 관계에서, 치료자는 다른 사람이 어떻게 환자를 경험하는지에 대해 직접적 접근을 하는 것이다. 그렇지만, 치료자는 자신의 스키마 문제가 야기되고 있다는 것 역시 인식해야 한다. 그 관계 속에서 치료자는 ‘교정적’ 작업에 참여할 수 있으며, 그 안에서 환자와의 대인관계 문제가 직접적으로 다루어 질 수 있다. 자신의 역전이를 인식하는 치료자는 역전이 자체를 환자에 대한 하나의 정보를 제공하는 근원으로서, 또한 치료에 있어서의 하나의 잠재적인 파괴 요소로서 역전이를 이해할 수 있다. 자신의 역전이를 확인하는 것은 좀 더 의미 있고, 좀 더 깊고, 좀 더 개념화된 치료를 제공할 수 있도록 해준다. 가장 중요한 것은, 자신의 역전이 반응을 효과적으로 이해하는 치료자가 치료시간 안에서 환자의 대인관계상의 어려움을 고칠 수 있도록 특별한 기회를 제공할 수 있다는 것이다.5)

 

정신역동치료와 인지행동치료의 치료적 요소에 관한 연구

정신치료의 어떤 구성 요소가 치료적 도움을 주는가에 대한 논쟁은 계속되어왔다. 인지행동치료와 정신분석을 포함한 정신역동치료는 치료적 작업을 하는데 있어 매우 다른 방법들을 사용하는 것처럼 보이지만, 서로 다른 작용기전이 있을 거란 주장을 의심을 할 만한 타당한 이유가 존재한다.56)
최근의 연구들57,58)은 위의 두 가지 정신치료 기법들이 환자에게 도움이 된다는 분명한 증거와 함께 거의 유사한 치료적 결과를 나타낸다는 것을 보여 주었다.

특히 Svartberg 등58)의 연구는 두 가지 치료 각각의 기법들이 시행되고 평가되는데 있어 주의를 기울여서 두 가지 치료의 질과 차이점에 자신감을 가지고 있기에 주목할 만하다. 하지만, 아직도 이 두가지 정신치료 기법들 간의 차이점이 다른 결과를 나타내는 데 있어 어떤 연관성을 가지는지는 불분명하다.59)

Jones와 Ablon은60,61) 인지행동치료와 정신역동치료 양자 모두에 있을 정신역동적 요소들을 평가하여 이 문제에 접근하였다. 그들은 치료적 도움이 되는 정도와 정신역동적 요소들 간에는 상관관계가 있지만 인지행동치료적 요소들과는 상관이 적다는 사실을 발견하였다. Svartberg 등의 연구58) 중 일부에서도 Grande 등62)의 발견처럼 정신역동적 요소가 장기적인 도움을 준다는 이득을 지지하고 있다.

하지만, 이들 연구에 사용된 평가도구가 정신역동적 요소들을 찾기 위한 평가 도구였기 때문에 나타난 결과일 수도 있다. 여전히 남아 있는 문제는 양쪽 치료를 환자들이 얼마나 잘 따라 가는지, 치료적 능력은 어떤지, 치료적 효과의 질은 어떤지 등을 평가하는 것이 어렵다는 것이다.63-65)

그럼에도 불구하고, 점차 정신치료에 있어 정신역동적 요소들을 평가할 수 있는 APS(Analytic Process Scales)와 같은 평가 도구들을 개발하는 작업이 이루어지고 있으며, 그런 도구들을 이용하여 서로 다른 치료적 기법을 가진 정신치료들 간의 공통점과 차이점들을 밝히려는 연구도 진행되고 있다.64-68)

 

통합 정신치료의 움직임

스키마 치료

스키마 치료는 전통적인 인지행동치료의 개념과 치료방법을 의미 있게 확장시킨 혁신적이고 통합적인 심리치료이다. Jeffrey Young4,27)과 그의 동료들에 의해 전통적인 인지행동치료에 잘 반응하지 않는 환자군들의 특성을 연구한 결과, 스키마의 문제가 심각한 것을 발견하고 스키마에 보다 초점을 둔 정신치료법의 개발이 필요하게 되어 인지행동치료, 애착이론, 게슈탈트치료, 대상관계이론, 구성주의 및 정신분석치료의 요소들을 조합하여 풍성하고 통합적인 개념적 모델과 치료적 모델을 제시한다.

Young은 어린아이의 핵심 정서 욕구, 생의 초기의 외상적 경험, 정서적 기질 등의 영향으로 ‘초기 부적응적 스키마’가 형성된다고 했다. Young은 Beck의 모델을 확장하여 이런 부적응적 스키마를 가진 개인은 스키마 굴복, 스키마 회피, 스키마 보상이라는 대처방식을 개발하게 된다는 개념을 도입하였다. 특히 초기 평가 단계부터 다양한 스키마를 식별하고 평가할 수 있는 도구들을 개발하여 사용하는 것이 치료적 특성이고, Beck의 치료에서는 치료과정의 초기에 ‘행동적, 인지적 기법’을 사용하지만, Young은 치료 초기부터 ‘정서적 기법’을 사용하여 스키마를 찾아내어 촉발시키면서 직접적으로 치료하고, 그 다음에 치료적 관계 속에서 ‘대인관계 기법’을 적용하고, 이어서 ‘인지적 기법과 행동적 기법’을 사용한다.
또한 대부분의 부적응적 스키마를 고루 보이는 경계선 인격 장애 환자에게 모드 개념을 도입하여 다양한 아이 모드, 부적응적 부모 모드, 부적응적 대처 모드, 건강한 어른 모드를 평가한다.

건강한 어른 모드가 취약한 아이 모드가 필요로 하는 정서적 욕구를 이해하고 정서적 안정을 제공해 주고, 처벌하거나 요구하는 부모 모드의 힘에 대항할 수 있도록 치료자의 도움을 통하여 공감적 직면과 제한된 재양육을 하는 정신 치료로 발전시켰다.4)

 

정신역동치료와 스키마 치료의 비교

스키마 치료와 정신역동치료는 상당한 공통점을 지니고 있다. 이들 접근법이 공유하는 두 가지 주요한 요소는 현재의 문제에 대한 아동기 기원을 탐색한다는 것과 치료적 관계에 초점을 맞춘다는 것이다. 치료적 관계의 측면에서, 현대 정신 역동치료가 내담자에게 공감을 표현하고 진정한 치료적 관계를 형성하는 방향으로 전환된 것은69,70) 스키마치료에서 이야기하는 제한된 재양육 및 공감적 직면 개념과 조화를 이룬다.

정신역동치료와 스키마 치료 모두 지적인 통찰을 소중히 여긴다. 이들 모두 외상적 경험에 대한 정서적 처리가 필요함을 강조하며, 치료자가 전이 및 역전이 문제에 주의를 기울일 것을 주문한다.

두 치료법 모두 성격구조가 중요하다고 단언하며, 환자가 드러내는 성격구조의 종류가 효과적인 치료의 실마리가 된다고 주장한다.

하지만, 스키마 치료와 정신역동치료 사이에는 본질적인 차이점도 존재한다. 한 가지 핵심적인 차이점은, 전통적으로 정신분석가는 비교적 중립을 지키려고 해왔음에 반해, 스키마 치료자는 적극적이고 지시적인 역할을 한다는 점이다. 대부분 의 정신역동치료와는 달리, 스키마 치료자는 제한된 재양육을 제공하며, 스키마를 치유하기 위해 내담자의 충족되지 못한 정서적 욕구를 부분적으로 충족시켜준다.

다른 주요한 차이점은, 스키마 모델은 고전적인 분석이론과는 달리 충동 이론이 아니라는 점이다. 본능적인 성적 충동과 공격적 충동에 초점을 맞추는 대신, 스키마 치료는 핵심적 정서욕구를 강조한다.

스키마 치료는 인지적 일관성의 원리에 기초를 두고 있다. 사람들은 자신 및 세상에 대한 일관적인 시각을 유지하려는 동기를 지니고 있으며, 자신의 스키마를 확증하는 방식으로 상황을 해석하는 경향이 있다.

이런 점에서 볼 때, 스키마 치료는 정신역동치료에 비해 더 인지적인 모델이다. 정신분석가가 본능적 소망에 대한 방어기제를 찾아내는 곳에서, 스키마 치료자는 스키마 및 충족되지 못한 욕구에 대한 대처방식을 밝혀낸다. 스키마 치료에서는 내담자가 충족시키려고 애쓰는 정서적 욕구를 본질적으로 정상이자 건강한 것으로 간주한다. 마지막으로, 정신역동 치료자는 스키마 치료자에 비해 덜 통합적이다.

정신역동적인 접근을 취하는 치료자들은 내담자에게 거의 과제를 내주지 않으며, 심상이나 역할연기 기법도 거의 사용하지 않는 것으로 보인다.4)

 

 

결 론

 

인지행동치료는 계속 진화하는 정신치료법이다. 인지모델을 기본으로 인간의 마음을 분석하고, 고통 받는 환자 스스로 자신의 문제를 파악하고 변화의 해법을 발견하여 오랜 부적응적 행동 패턴을 새롭고 적응적인 행동으로 대치하는 자가치료자로서의 성장을 안내하는 것이 궁극적인 인지행동치료자의 자세이다.

오늘날에는 자동적 사고의 식별과 수정에서 더 깊이 들어가 스키마의 식별과 수정을 통한 보다 근본적인 변화를 추구하는 진화가 이루어지고 있으며, 스키마 치료는 오랜 기간 정신의학 영역에서 치료적 접근이 어려웠던 경계선 인격 장애를 비롯한 소위 치료 저항성 환자들을 완치로 이끄는 놀라운 치료 성과를 보고하고 있다.

 저자는 인지모델과 스키마 이론을 중심으로 정신역동의 개념을 비교 설명하려는 시도를 하였다.

우리 치료자들은 한 가지 현상을 서로 다른 이론과 용어를 가지고 설명하려고 다양한 시도를 한다. 하지만, 우리가 어떤 용어를 사용하고 어떤 이론을 적용시켜서 환자를 이해하고 도와주는 것이 중요한 것이 아니다. 그런 이론과 용어들 저편에 있는 환자는 그저 고통 받고 있는 도움이 필요한 인간일 뿐이다.

환자가 고통에서 벗어나 보다 적응적인 삶을 살아갈 수 있는 능력이 생기도록 도울 수 있고, 보다 건강하고 행복한 삶을 살아가도록 안내할 수 있다면 환자들에게 그 방법은 어떤 이름을 갖든 상관이 없을 것이다.

다만, 치료자인 우리들은 소위 근거 중심 치료로서 오늘날 살아남고 발전해 온 다양한 이름을 가지고 있는 정신치료 이론과 기법들 속에 들어 있는 핵심을 재정의하고 통합하려는 노력을 꾸준하게 해야 할 것으로 생각한다.

중심 단어: 정신역동·인지모델·스키마·인지행동치료·스키마 치료.